Do kúpeľov cez zdravotnú poisťovňu

Kúpele Dudince nemajú indikačný zoznam na tri strany, no aj tak ich ročne navštívi viac ako 16 000 ľudí. Vďaka minerálnemu zdroju a odbornej starostlivosti sú obľúbeným miestom aj pre klientov zdravotných poisťovní. Ako sa k návrhu na kúpeľnú liečbu dostať a ako postupovať, keď lekár kúpele schváli?

Ako si vybaviť NÁVRH

Kúpeľnú starostlivosť, nadväzujúcu na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť, schvaľuje vaša zdravotná poisťovňa podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, v znení neskorších predpisov.

Kúpeľnú liečbu navrhuje obvodný alebo odborný lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo  Návrh na kúpeľnú starostlivosť (nájdete ho aj 

na stránke www.kupeledudince.sk). K návrhu priloží všetky potrebné výsledky vyšetrení, prípadne odporúčania.

Na základe indikačnej skupiny, ktorú lekár uvedie na Návrhu, bude liečba podľa platnej legislatívy zaradená do spôsobu úhrady typu „A“ („komplexná“) alebo „B“ („príspevková“).

ČO BY MAL NÁVRH OBSAHOVAŤ:

• indikačnú skupinu (číslo) kúpeľnej liečby, diagnózu kódom aj slovom,
• informácie o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu, o potrebe sprievodcu,
• odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu,
• všetky požadované vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné k schváleniu kúpeľnej liečby,
• podpis poistenca,
• ODPORÚČA SA uviesť aj telefonický kontakt na poistenca.

Vyplnený Návrh spolu s priloženými lekárskymi správami poistenec podá na pobočke svojej zdravotnej poisťovne. Poisťovňa na základe predložených údajov v Návrhu a údajov dostupných v osobnom účte poistenca posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti v súlade s horeuvedeným zákonom.

DOBRÁ RADA: Kúpeľná liečba musí byť  ukončená ešte v dobe platnosti návrhu. Kúpele nie sú oprávnené udeľovať výnimky z tohto pravidla, preto odporúčame nenechávať si vybavovanie kúpeľného návrhu, ako aj termín nástupu na kúpeľnú liečbu na poslednú chvíľu.

Doplnenie, prípadne prepracovanie Návrhu na kúpeľnú starostlivosť

Ak poisťovňa pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, písomne požiada poistenca o ich doplnenie, prípadne prepracovanie Návrhu.

DOBRÁ RADA: Doplnenie údajov odporúčame doručiť do vašej poisťovne čo najskôr, nakoľko samotný Návrh bude poisťovňa vybavovať až po jeho kompletizácii.

Zamietnutie úhrady na kúpeľnú starostlivosť

V prípade, že zdravotný stav nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade poisťovňa vráti Návrh poistencovi s uvedením dôvodu zamietnutia.

KÚPEĽNÁ LIEČBA v skupine „A“ – komplexná

Čo hradí poisťovňa? 

Poisťovňa hradí pri tomto type poukazu klientovi kúpeľnú liečbu, plnú penziu a ubytovanie v 2-lôžkovej izbe (spolu s ďalšou osobou). 

Čo hradí klient? 

Klient hradí povinné poplatky a v prípade záujmu si môže doplatiť nadštandard. 

Ako často je možné absolvovať liečbu v skupine „A“?

Pri jednej diagnóze zvyčajne iba raz – aktuálne po prekonanom zdravotnom probléme alebo operácii. Pri pobyte na 28 nocí má klient nárok na 72 základných procedúr a pri pobyte na 21 noci 54 základných procedúr.

KÚPEĽNÁ LIEČBA v skupine „B“ – príspevková

Čo hradí poisťovňa? 

Poisťovňa hradí pri tomto type poukazu klientovi kúpeľnú liečbu.

Čo hradí klient? 

Klient hradí doplatok za stravu a ubytovanie, ako aj daň z ubytovania.

Ako často je možné absolvovať liečbu v skupine „B“?

Pokiaľ zákon neurčuje inak, je 1 X za 2 roky. Ide o pobyt na 21 nocí, v rámci ktorého klient absolvuje 54 základných procedúr.

Najčastejšie otázky pri kúpeľnej liečbe cez zdravotnú poisťovňu

Môžem dostať priepustku na víkend?

Priepustka počas víkendu pri kúpeľnej liečbe v indikačnej skupine A a  B nie je možná. Vyplýva to zo zmluvy kúpeľov s príslušnými zdravotnými poisťovňami. Kúpele nie sú dovolenka. Ak do nich idete ako pacient, musíte splniť zákonné podmienky a dodržiavať pravidlá liečby.

Čerpať dovolenku alebo byť na PN-ke?

Môžete čerpať dovolenku alebo práceneschopnosť. PN-ku vám môže vypísať aj praktický lekár doma alebo vám ju po nástupe vypíšeme v kúpeľoch, avšak len na obdobie kúpeľnej liečby. 

Môžem byť ubytovaný inde a do kúpeľov dochádzať len na procedúry (ambulantne)?

Áno, môže to byť výhodné napr. pre pacienta, ktorý má kúpele v mieste bydliska alebo v blízkom okolí. Ak ste však ubytovaný priamo v kúpeľoch, venujete sa svojej liečbe a relaxujete v kľude po procedúrach. Odpadajú vám starosti, ktoré máte, ak absolvuje len ambulantnú liečbu.

Záleží na tom, v ktorej zdravotnej poisťovni som poistený?

Nie, nie je to podstatné. Kúpele Dudince majú uzatvorenú zmluvu so všetkými slovenskými zdravotnými poisťovňami.